Ficha 6 – EXÁMEN FÍSICO

Rut Paciente *

A) Signos vitales basales y al alta

Peso (ingreso)

Peso (alta)

Talla (ingreso)

Talla (alta)

IMC (ingreso)

IMC (alta)

Presión Arterial (ingreso)

Presión Arterial IMC (alta)

Frecuencia Cardíaca (ingreso)

Frecuencia Cardíaca (alta)

Saturación (ingreso)

Saturación (alta)

Cooximetría (ingreso)

Cooximetría (alta)

Cotinina Orina (ingreso)

Cotinina Orina (alta)

Otro (ingreso)

Otro (alta)

Observaciones

End Section

B) Evolución Peso

(datos extraídos de ficha seguimiento corpóreo-mental, salvo la 1º basal(0) que se llena en la ficha de ingreso)

Basal (0)

(Corresponde al campo 379)

1

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 1)

2

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 2)

3

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 3)

4

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 4)

5

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 5)

6

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 6)

7

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 7)

8

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 8)

9

(Ingreso automático de campo Peso (Sesión 9)

End Section

C) Examen Físico segmentario (hallazgos)

Piel

Voz

Dentadura

Tos durante el exámen

Observaciones

End Section

D) Exámenes Complementarios

Rx de tórax

Scan pulmonar

Función Pulmonar

Otro

Observaciones

End Section

E) Indicación de medicamentos

Bupropion Posología

comp/día

Bupropion Inicial

comp/día

Bupropion Final

comp/día

Bupropion Efectos Adversos

Vareniclina Posología

mg/día

Vareniclina Inicial

mg/día

Vareniclina Final

mg/día

Vareniclina Efectos Adversos

Chicle Posodología

cantidad/día

Chicle Inicial

cantidad/día

Chicle Final

cantidad/día

Chicle Observaciones

Parche Posodología

cantidad/día

Parche Inicial

cantidad/día

Parche Final

cantidad/día

Parche Observaciones

End Section

F) Derivación

Terapia Cognitivo Conductual y CorporeoMental (Individual)

Derivado

No Derivado

Terapia Cognitivo Conductual y CorporeoMental (Grupal)

Derivado

No Derivado

End Section

G) Resultados

Terapia Cognitivo Conductual

Completa

Incompleta

Terapia Corporeo Mental

Completa

Incompleta

Abstinencia (6º mes)

Sí

No

Abstinencia (año)

Sí

No

End Section

H) Recaída

Tropiezo

Sí

No

(*Falta agregar un campo extra de la cantidad de tropiezos)

Recaída

Sí

No

(*Falta agregar un campo extra de la cantidad de recaídas)

Tropiezo (días)

Recaída (días)

End Section