Panel de Administración Organizaciones Pacientes Crear Ficha de Paciente Documentación Ficha 5 – EVALUACIÓN Ficha Parte 5 - Evaluación Rut Paciente * Evaluación (Motivos y metas para dejar de fumar: si responde si en recuadro, califique en círculo de 1→10 la importancia en cada respuesta) Motivo A Sí No Para que cuerpo, pelo, ropa, casa, libros, plantas no huelan a tabaco Motivo A Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo B Sí No Poder mejorar apariencia física: eliminar mal aliento, sabor más agradable en la boca, tener menos arrugas, quitar color amarillos dientes y dedos Motivo B Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo C Sí No Evitar vejez prematura Motivo C Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo D Sí No Eliminar tos matinal Motivo D Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo E Sí No Disminuir resfríos durante el año Motivo E Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo F Sí No Sentirse con más energía y vitalidad Motivo F Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo G Sí No No malgastar el dinero Motivo G Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo H Sí No Evitar quemaduras de objetos (ej muebles) o incendios Motivo H Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo I Sí No Dar buen ejemplo de salud y libertad a mis hijos, nietos, familia y amigos Motivo I Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo J Sí No Gozar más intensamente las comidas y sentir con mayor intensidad todos los aromas Motivo J Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo K Sí No No causar daño a mis hijos, familia, que reciben humo de 2º mano de mi cigarrillo sin haberlo decidido Motivo K Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo L Sí No Porque el cigarrillo se ha convertido en regulador de estado de ánimo, humor, afectividad Motivo L Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo M Sí No Porque regula libertad y decisiones personales Motivo M Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo N Sí No Practicar deportes y actividades físicas sin problemas Motivo N Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo O Sí No Vivir más y con mejor calidad de vida Motivo O Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo P Sí No Por el aumento de riesgo de cáncer: boca, laringe, esófago, pulmón, etc Motivo P Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo Q Sí No Por temor a problemas respiratorios: enfisema, bronquitis crónica, etc Motivo Q Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo R Sí No Por embarazo actual y evitar daño al bebé Motivo R Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo S Sí No Por temor a Infarto del Miocardio u otras enfermedades cardiovasculares Motivo S Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo T Sí No Para evitar que hijos tengan menos enfermedades respiratorias, otitis, etc Motivo T Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo U Sí No Para sentir que puede ser dueño de su vida y de sus decisiones Motivo U Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo V Sí No Para vivir mas Motivo V Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo W Sí No Para no tener impotencia sexual Motivo W Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo X Sí No Por temor a Infarto del Miocardio u otras enfermedades cardiovasculares Motivo X Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo Y (otro) Sí No Por temor a Infarto del Miocardio u otras enfermedades cardiovasculares Tipo de Motivo Y Motivo Y Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motivo Z (otro) Sí No Por temor a Infarto del Miocardio u otras enfermedades cardiovasculares Tipo de Motivo Z Motivo Z Calificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 End Section B) ¿Le preocupa el aumento de peso si deja de fumar? Sí No Por temor a Infarto del Miocardio u otras enfermedades cardiovasculares Dependencia a la nicotina: 1) Test de Fagerström Dependencia Baja 0-3 Dependencia Moderada 4-6 Dependencia Alta 7-10 2) Test de Fagerström acortado o Índice de Intensidad del tabaquismo (HSI) Dependencia Baja 0-3 Dependencia Moderada 4-6 Dependencia Alta 7-10 3) Test de recompensa de FAGËRSTROM Recompensa Positiva Recompensa Negativa Ambas Estimulación (puntaje) Estimulación (valoración) Sedación (puntaje) Sedación (valoración) Automatismo (puntaje) Automatismo (valoración) Dependencia Emocional (puntaje) Dependencia Emocional (valoración) Dependencia Psicológica (puntaje) Dependencia Psicológica (valoración) Dependencia Gestual (puntaje) Dependencia Gestual (valoración) 4) Test motivacional de Richmond Baja 1-4 Media 5-6 Alta >7 End Section 5) Test de Goldberg Ausencia Psicopatología 0-4 Sospecha psicopatología subumbral 5-6 Indicativo presencia psicopatología 7-12 Test de ASSIST Tabaco Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 End Section Alcohol Intervención Mínima 0-10 Intervención Breve 11-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Marihuana Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Cocaína Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Anfetamina Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Inhalantes Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Sedantes Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Alucinógenos Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Opiáceos Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Otras drogas Intervención Mínima 0-3 Intervención Breve 4-26 Tratamiento más intensivo ≥27 Evaluación etapa de cambio de Prochaska Precontemplación Si No Contemplación Si No Preparación Si No Mantenimiento Si No Acción Si No Recaída Si No End Section Si eres humano, deja este campo en blanco. 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